PSMA的“陷阱”，你知道多少?

在第三十五期“马寄晓核医学教室”中我们已经介绍PSMA影像在前列腺癌诊疗过程中的重要性。随着正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)的广泛应用，正电子标记PSMA PET/CT检查的临床应用越来越普及，对前列腺癌原发灶和转移灶检出率可达到95%，且检出率随分期分级和PSA水平的增高而增加。但是日有阴晴、剑有双刃，今天我们继续聊一下PSMA影像的不足--“假阳性陷阱”。

PSMA是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，在局限性前列腺癌和激素难治性远处转移灶中表达水平较高。此外，PSMA在一些器官组织(如颌下腺、腮腺、十二指肠等)及某些肿瘤细胞(移行细胞癌、肾细胞癌、结肠癌等)表达。因此，在解读PSMA PET/CT图像时，要仔细辨别，识别靶向PSMA PET显像的“陷阱”，下面对几种常见的PSMA假阳性表现进行阐述。

一、PSMA在自主神经结的假阳性摄取

许多研究报道外周自主神经节摄取PSMA，是目前研究报道最常见的容易导致误诊的陷阱。自主神经的外周神经节细胞成分为星形胶质细胞，生理性表达PSMA，有研究利用PSMA PET/CT显像时，颈、腹部或骶神经根部位的外周神经节摄取PSMA[1]，与淋巴结转移不易鉴别。目前可通过形态对比或延迟显像等方式进行鉴别，但是总体效率不高。另有研究[2]发现：联合FDG-PET/CT和PSMA-11-PET/CT的SUVmax对鉴别二者效能较好，但尚缺乏大规模数据支持。

注：红箭所示为自主神经节PSMA摄取(引用自参考文献3)

二、PSMA在淋巴结的假阳性摄取

第二常见的陷阱病变是淋巴结的非特异性摄取(例如腹股沟、腋窝及纵隔淋巴结)[3]，PSMA摄取机制目前尚不明确，可能与炎症相关的新生血管表达PSMA有关，通常需要观察对比CT图像上淋巴结大小与形态(如淋巴门完整、椭圆形态未破坏等)以及结合临床信息(如PSA水平、疾病进展程度等)。

注：红箭所示为淋巴结非特异性PSMA摄取(引用自参考文献3)

三、肝脏PSMA假阳性摄取

18F-PSMA-1007是基于PSMA-617的化合物。Sprute等[4]的研究证明其检测结果与68Ga标记PSMA示踪剂的现有数据相当。18F-PSMA-1007的排泄几乎完全遵循肝胆途径，对泌尿系统的干扰小，对评估前列腺癌对膀胱、尿道等周围结构的侵犯[5]存在天然优势;但在良性组织(如肝脏、自主神经节等)的浓聚，可能造成假阳性误诊[6]。

注：MIP图所示为经肝脏和胆囊的PSMA代谢(引用自参考文献6)

四、PSMA在生化复发前列腺癌中的非特异性骨摄取

生化复发(biochemical recurrence，BCR)是前列腺癌患者接受初次根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)后的首要问题，定位前列腺癌复发的部位和范围对于指导临床治疗至关重要。一项研究[3]利用18F-PSMA PET发现多发骨PSMA摄取灶，其中肋骨病变占大多数，但CT、MRI及长期随访并不支持多发骨转移的诊断，因此这些病灶被定义为骨非特异性PSMA摄取灶。由于此类假阳性灶不便于经组织病理学证实，因此需要行CT、MRI等常规手段进行长期随访，以免贻误治疗时机。

注：上图白红箭所示为肋骨骨折的PSMA不均匀摄取(引用自参考文献3)

五、其他肿瘤的PSMA摄取

PSMA在前列腺癌以外的恶性肿瘤血管内皮细胞中亦有表达，包括肾细胞癌、膀胱移行细胞癌和结肠癌。此外，还有脑胶质瘤[7]、转移性乳腺癌及肾细胞癌[8]18F-PSMA-1007摄取的个案报道。因此在进行PSMA的图像解读时，还需要全面了解患者病史病情，尤其是前列腺癌以外的肿瘤病史和家族史。

注：上图黑箭所示为肾透明细胞癌PSMA摄取及转移瘤的PSMA摄取(A图为FDG PETCT，B图为PSMA PETCT，引用自参考文献7)

六、良性病变的PSMA摄取

PSMA可在新生毛细血管内皮细胞膜表达，故一些良性病变可出现PSMA的摄取，包括周围神经鞘瘤、神经鞘瘤、结节病、肝脏和骨血管瘤以及良性软组织病变[9]。而18F-PSMA-1007在良性病变的摄取率几乎是68Ga-PSMA-11的五倍[3]，这意味着在18F-PSMA-1007 PET上良性病变的假阳性机率更高，如甲状腺腺瘤[10]、肋骨骨折、Paget病、脑膜瘤等。

注：上图短箭所示为甲状腺腺瘤的PSMA摄取(引用自参考文献10)

综上所述，PSMA虽然被称为前列腺特异性，其实在真实世界中并不绝对，在PSMA影像解读过程中，尤如雾里看花水中望月，我们要独具慧眼，只有知晓这些容易导致误诊的陷阱，拨开迷雾，仔细辨别、结合临床，才能去伪存真做出正确的判断。