21世纪初，韩国政府决定在韩国国家癌症中心(NCC)建立韩国第一家质子治疗(PBT)中心，引进最新的癌症治疗方法，改善居民健康状况。NCC的质子治疗中心于2007年开始治疗患者。2015年底，韩国第二家质子治疗中心在三星医疗中心(SMC)投入运营。2020年，更多的韩国医疗机构计划建造质子或碳离子治疗中心。

日前，韩国国家癌症中心和三星医疗中心的研究人员首次总结了韩国十余年的质子治疗临床经验，阐明了韩国使用质子治疗的情况和对韩国放射肿瘤学临床实践的影响，并确定了在放射肿瘤科使用质子治疗的决定因素。

01研究方法

研究人群

收集在韩国已运营的两家质子治疗中心接受过放疗的患者(NCC，2007年7月~2019年12月;SMC，2016年1月~2019年12月)信息进行回顾性分析，并将患者分为接受质子治疗的患者和接受其他类型放疗的患者。根据《AJCC癌症分期指南》(包括第六、第七和第八版)进行肿瘤分期。患者诊断时的年龄分为：<40岁、40~64岁、65~74岁和≥75岁。

统计分析

根据放疗方法(PBT vs. 其他类型的放疗)生成描述性统计来表征研究人群。采用χ2检验确定接受质子治疗相关的患者特征和治疗特征。评估的潜在决定因素包括性别、年龄、肿瘤分期、患者所处的地理区域、放疗设置、放疗目的、参与临床试验、再程放疗状态和原发部位类型。P<0.05则差异有统计学意义。所有统计分析均采用SPSS 27.0版本(IBM Inc., Armonk, NY)进行。

02结果

图1显示了韩国自2007年以来接受质子治疗的患者总数。自2007年第一家质子治疗中心在NCC投入运营以来，患者数量持续增长。其他类型的放疗患者数量的增幅相对缓慢。NCC的质子治疗中心配备两个旋转机架治疗室和一个固定束治疗室，质子束由230兆电子伏特的回旋加速器(IBA)产生。

图1. 韩国每年接受质子治疗的患者数量和与质子治疗相关的重大事件时间表(左Y轴：质子治疗，右Y轴：其他类型的放疗)。

2015年和2016年患者数量增长最为明显。2015年9月，韩国卫生和福利部将质子治疗的国家健康保险系统(NHIS)覆盖范围从单纯的儿童肿瘤扩大到某些成人肿瘤(中枢神经系统、头颈部、胸部和腹部恶性肿瘤，不包括乳腺癌和前列腺癌)(表S1)，积累了良好的质子治疗临床证据。从此，患者可以接受质子治疗的机会越来越多，无论是在普通临床实践还是临床试验中，医务人员都可以使用质子治疗。

表S1. 韩国国家健康保险的质子治疗覆盖范围

 

SMC于2015年底开始运营韩国第二家质子治疗中心。SMC的质子治疗中心由两个旋转机架治疗室组成，质子束由230兆电子伏特回旋加速器(住友重工业)产生。质子治疗最常用的处方剂量为大于80 Gy的每次2-Gy等价剂量(more than 80 Gy of 2-Gy equivalent dose)，通常使用低分次大分割治疗方案(每日剂量为2~5 Gy和5~10 Gy)。笔形束扫描技术是第二代质子治疗，在所有接受质子治疗的患者中，有40%的患者接受了笔形束扫描质子治疗。表S2描述了质子治疗的参数。

表S2. 韩国质子治疗的处方剂量

 

EQD2，2-Gy等效剂量;PBT，质子治疗;3D，3维;PBS，笔形束扫描;IMPT，调强质子治疗。

研究共纳入54,035例患者，其中5,398例患者接受质子治疗(占放疗患者总数的10.0%)，其余48,637例癌症患者接受了其他类型的放疗。

与接受其他类型放疗的患者相比，质子治疗的患者更多的是男性、非常年轻(<40岁)或年龄较大(>65岁)的I–II期肿瘤患者。在治疗相关因素方面，质子治疗以治愈性治疗为目标，治疗方法要明确得多。在临床试验中，相当大比例的患者接受了质子治疗。另外，质子治疗组包含更多的再程放疗患者。肝癌(27%)是质子治疗组中最常见的原发恶性肿瘤，其次是肺部(14%)、脑部/中枢神经系统(12%)、头颈部(11%)和泌尿生殖系统(前列腺)(10%)恶性肿瘤。在儿童患者中，中枢神经系统肿瘤(66.7%)是质子治疗组最常见的原发恶性肿瘤，其次是软组织肉瘤(8.5%)。

相比之下，女性乳腺癌是接受其他类型放疗的患者中最常见的原发恶性肿瘤。在儿童恶性肿瘤的亚组分析中，质子治疗组年龄<3岁、接受全脑全脊髓照射和原发于脑部/中枢神经系统的患者明显更多。表1列出了使用质子治疗与其他类型放疗的优势比(OR)。与其他类型的放疗相比，男性、非常年轻或老年、I–II期肿瘤、在非首都地区居住、明确的放疗设置、以治愈性治疗为目标、参加临床试验、再程放疗、保险范围与接受质子治疗显著相关。就原发部位而言，肝癌(OR: 7.332, 95%CI：6.29~8.54; p<0.001)与结肠癌/直肠癌相比，使用质子治疗的优势比最大。

表1. 放射肿瘤科所有癌症患者质子治疗使用率的决定因素

 

研究人员进一步评估了使用质子治疗最常见的原发部位，发现排名最高的质子治疗原发部位随时间发生了变化。最初，以前列腺癌为代表的泌尿生殖系统恶性肿瘤是最常见的质子治疗原发部位，其次是肝胆恶性肿瘤和肺癌。然而，以肝癌为代表的肝胆恶性肿瘤在2014~2015年间上升至首位，而泌尿生殖系统恶性肿瘤在当年下降至第三位，并在2018~2019年间从最常见的五种癌症中消失。对于其他类型的放疗，在同一时期，乳腺癌和肺癌一直是最常见的原发恶性肿瘤。

表2. 在韩国运营的两家质子治疗中心中，质子治疗和其他类型放疗治疗的最常见原发部位

 

图2描绘了所有放疗患者中质子治疗使用的变化，并根据主要原发部位逐年列出。如图2A所示，质子治疗的总体使用逐年增加，从占所有肿瘤放射的6%增长到16%。在过去3~4年中，质子治疗在肝胆、头颈部和食管恶性肿瘤中的使用显著增加(图2B、C和D)。如图2F所示，质子治疗在前列腺癌中的使用从40%以上降至10%以下。质子治疗在儿童肿瘤中的使用相对稳定(图2E)。

图2. 两个质子治疗中心放射肿瘤科所有患者的质子治疗使用率(黑色：韩国国家癌症中心，灰色：三星医疗中心)。

03结论

自从质子治疗在韩国应用以来，接受质子治疗的患者数量已增加到每年1,000多例，而且治疗适应证也有所扩大。在韩国所有质子治疗的患者中，肝癌是最常见的原发恶性肿瘤。