2022年8月26日，复旦大学附属肿瘤医院核医学科宋少莉教授团队联合肿瘤内科王碧芸教授团队在Breast Cancer Research(Q1，影响因子8.408)上发表题为「Evaluation of tumour heterogeneity by 18F-fluoroestradiol PET as a predictive measure in breast cancer patients receiving palbociclib combined with endocrine treatment」的论著，探讨了基于反映ER表达的18F-FES PET/CT 异质性指标在早期预测CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗疗效中的价值。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的主要原因。激素受体阳性 (HR+) 乳腺癌是最常见的亚型。CDK4/6抑制剂，Palbociclib联合内分泌治疗已成为 HR+/HER2- 复发转移性乳腺癌患者的标准治疗方案。然而，尽管这种组合非常有效，但大多数患者在治疗过程中会出现疾病进展，部分患者对 CDK4/6 抑制剂和内分泌治疗的组合具有内在的耐药性。因此，早期预测患者对 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗的反应已成为主要的科学兴趣领域。ER表达仍是目前潜在的CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗的标志物。16α-18F-fluoro-17β-雌二醇 (18F-FES) PET/CT是目前可视化和量化全身多个肿瘤中 ER 表达的有效方法，在预测内分泌治疗的反应方面发挥了重要作用。

本研究回顾性分析了56例ER+/HER2- 复发转移性乳腺癌患者，于本中心18F-FES PET/CT扫描后，接受Palbociclib联合内分泌治疗;根据是否存在 18F-FES阴性病灶，定性为病灶间异质性，基于SUV的异质性指数(heterogeneity index, HI = SUVmax/SUVmean) 定量病灶内异质性。结果显示：1) 10例存在ER阴性转移灶的病灶间异质性患者中位无进展生存期 (progression-free survival, PFS) 仅2.4个月，而46例只有ER阳性转移灶的患者中位PFS高达23.6个月(P < 0.001)。2) 进一步分析46例只有ER阳性转移灶的HI指标来衡量病灶内异质性，以HI的中位值为临界值(HI median = 1.5)进行高FES-HI和低FES-HI分组，高FES-HI组的中位PFS(16.5个月)显著短于低FES-HI组(26.5个月, P = 0.004)。

图1. (A)患者按整个队列中是否存在 18F-FES 阴性病灶进行分层。(B)患者在仅存在18F-FES 阳性病灶的亚组队列中按FES-HI中位数分层。

图2. 存在18F-FES 阴性病灶患者的代表性图像。(A) 只有18F-FES 阴性病灶，50 岁女性患者，胸壁和淋巴结中有4个18F-FDG 阳性病灶，但 18F-FES 均为阴性。她接受 palbociclib 联合来曲唑作为一线治疗仅2.3个月出现疾病进展。(B)同时存在18F-FES 阳性和18F-FES 阴性病灶。53岁女性患者，胸膜、肺、淋巴结和骨中有多发18F-FDG 阳性和18F-FES 阳性病变，但左胸壁转移灶显示 18F-FDG 高代谢，但18F-FES阴性。接受 palbociclib 联合氟维司群作为三线治疗，5.6 个月后出现进展。

图3. 只有 18F-FES 阳性病灶的患者的代表性成像。(A) 低 FES-HI，67岁女性患者，胸壁和肺部有2个18F-FES阳性病灶，无18F-FES 阴性病灶。2个病灶的 FES-HI 中位数为1.38。接受 palbociclib 联合来曲唑作为一线治疗30.4个月至今仍没有出现疾病进展。(B) 高 FES-HI，56岁女性患者，淋巴结中有6个18F-FES 阳性病灶，无18F-FES 阴性病灶。6个病灶的FES-HI中位数为 1.52。接受 palbociclib 联合氟维司群作为一线治疗 16.5个月后疾病进展。

本研究表明，18F-FES PET/CT通过反映肿瘤病灶间和病灶内ER表达的异质性，可以作为预测palbociclib联合内分泌治疗反应的有效指标，为更好地分层和选择最有可能受益于 palbociclib联合内分泌治疗的乳腺癌候选患者提供一种有前景的方法。

核医学科刘成主治医师、肿瘤内科胡诗慧硕士研究生为文章第一作者，核医学科杨忠毅副主任医师、宋少莉教授及肿瘤内科王碧芸教授为本文的通讯作者。

复旦大学附属肿瘤医院核医学科是国内最早开展18F-FES PET显像的单位(2008年)，目前已累积显像超1000例次。获FES相关省部级及以上课题4项(含1项市科委生物医药重点项目)，在CNM等国内外知名期刊发表论文20余篇，SCI收录16篇，并曾获上海市抗癌科技奖三等奖。