由湖南省医学会核医学分会、湖南省医师协会核医学医师分会、湖南省核学会核医学分会及湖南省抗癌协会肿瘤核医学分会联合组成的肿瘤核医学专家巡讲团于2022年5月27日在郴州湘南学院附属医院开讲，拉开了湖南省肿瘤核医学专家巡讲团地市州县巡讲的序幕。讲座的主要内容为：核素治疗、SPECT和PET/CT的临床应用及核医学新技术新项目的推广。我院核医学科陈再君主任承担核素治疗专题讲座。陈再君主任讲座的题目为《碘-131治疗甲状腺疾病的临床决策与决策思考》。陈再君主任通过20余年使用碘-131治疗Graves甲亢(Graves hyperthyroidism，GH)和分化型甲状腺癌(differentited thyroid Carcinoma，DTC)的经验，结合美国甲状腺协会指南(the AmericanThyroid Association，ATA)及欧洲甲状腺协会指南(the European Thyroid Association，ETA)，详细分享了碘-131治疗甲状腺疾病的临床决策与决策思考。
一、碘-131治疗Graves甲亢(Graves hyperthyroidism，GH)
1.碘-131治疗GH的地区分布
美国：使用碘-131：69%，使用ATD：30.5%;欧洲：使用碘-131：43%，使用ATD：57%;中国使用碘-131：0.6%，使用ATD：98.95%。我国内分泌科医师对碘-131治疗GH持相对保守态度!中华核医学学会问卷调查结果：我国内分泌科医师主要顾虑：78%担心碘-131治疗后甲减，14%担心碘-131治疗影响生育，8%担心治疗后的致癌问题。中西方差距巨大，推广使用碘-131治疗GH任务艰巨。
2.甲状腺结节并甲亢，癌变可能性不容忽视
目前越来越多的临床研究发现,甲状腺功能亢进可以与甲状腺癌并存,并且发生率也不一定低;有文献报道:甲状腺功能亢进与甲状腺癌的发病风险呈显著正相关!因此，GH患者应行常规超声检查，当超声发现结节、且为良性结节时，行碘-131治疗前要进行风险告知，当超声发现结节、且提示为恶性结节时，建议手术治疗。
3.GH合并症的处理
建立MDT诊疗规范，对甲亢性心脏病、甲亢合并肝功能损害及甲亢合并血液系统异常等，病情趋向平稳时，尽早选择足量碘-131以甲减为目标进行治疗。
4.几个新观点
4.1 碘-131治疗GH的目的
尽早治愈甲亢(甲减或甲功正常)、缩短甲亢持续时间而不是避免甲减的发生;
4.2 碘-131治疗GH后甲减
甲减是碘-131治疗GH的必然转归之一，不是副作用，不是并发症，更不是医疗事故!西方核医学和内分泌专家一致认为，甲减是碘-131治疗GH甲亢难以避免的结果，选择碘-131治疗GH主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系!
4.3 碘-131治疗后辅助用药
过去观点：使用碘-131治疗后，不再用ATD。现在观点：服用碘-131后，短期少量的MMI辅助治疗效果更好。
4.4 儿童及青少年GH的治疗
如甲状腺体积明显肿大、TRAb增高显著，提示缓解率较低，碘- 131或手术可作为治疗方案;ATA 2016 版甲亢诊疗指南提倡碘-131治疗儿童及青少年GH，以达到甲减为目标。
二、碘-131治疗分化型甲状腺癌(differentiated thyroid Carcinoma，DTC )
1.碘-131在DTC治疗学上的的地位
经典DTC治疗方案：手术+碘-131+甲状腺激素抑制
单纯手术，复发率32%;手术+甲状腺激素抑制复发率11%;手术+1碘-131+甲状腺激素抑制复发率2.7%。单纯手术死亡率是手术+碘-131的3.8～5.2倍。
2.碘-131治疗原则
低危：低危复发风险约2%-10%，不常规推荐碘-131治疗，但如消除残留甲状腺，利于随访Tg和鉴别原位复发，或病人意愿时可以考虑清甲治疗!
中危：中危复发风险约10%-30%，建议进行碘-131清甲+辅助治疗。
高危：高危复发风险30%以上，推荐进行碘-131清甲+辅助和/或清灶治疗。
为便于长期随访及肿瘤复发监测，结合病人意愿，DTC术后患者皆可“清甲”!!!
3.清甲疗效影响因素
我院(南华医院核医学科)自2019年6月—2021年6月期间收治DTC术后首次清甲患者，经过纳入标准和排除标准进行筛选，共有851例。治疗前TSH值(mIU/L)大于87.7(mIU/L)，效果最好!术后3个月内行清甲效果最好!全切和次全切：单次成功率87.1%，单叶切单次成功率12.9%。临床需要或患者意愿清甲，建议全切和次全切!
4.TG和TgAb
Tg 和 TgAb必须联合同时检测，因为TgAb干扰Tg的测定;Tg 和 TgAb cutoff 值的确定，国内尚无有说服力的大样本、 较长时间循证医学证据;Tg 和 TgAb的测定,ATA推荐使用罗氏化学发光试剂;DTC全甲状腺全切除术后，Tg值的半衰期3-4天，多数患者术后1个月浓度达到最低点 ，但TgAb半衰期较长，中位消失时间11个月，很难预测每个病人的消失时间。研究表明TgAb绝对值不能直接反映肿瘤负荷，所有单次TgAb绝对值意义不大，主要分析上升或下降的趋势，最好在同一医院用同一种试剂测定。
5.TSH抑制治疗
不同分期与危险度分层TSH抑制范围的 cut off 的确定;临床上有些病人很难达到指南要求;有些病人TSH达到指南标准，但FT4可能偏高;有些病人FT4正常，TSH又达不到指南标准;国内尚无有说服力的大样本、较长时间循证医学证据和临床经验总结;甲癌术后、碘-131治疗后抑制治疗，目前最佳标准尚无统一意见;国外指南标准不一定能适合国人标准;以指南为参考，制定个性化的治疗方案，全面评估肿瘤进展的风险与副作用风险，而不是单纯依靠指南推荐的标准进行治疗。
6.碘-131难治性DTC (RAIR-DTC)
强调RAIR-DTC MDT诊治，应定期进行临床综合评估，以指导个体化后续处置方案的制定。常规治疗无效的进展期 RAIR-DTC，可考虑使用靶向药物治疗。尽管靶向治疗为RAIR-DTC患者治疗带来希望，但治疗时机、治疗范畴及治疗疗程仍需进一步探讨;此外，尚需探索新的甲状腺癌治疗方法。
此次参与会议的医务人员来源于郴州地市县100余人，涵盖核医学科、肿瘤科、放射科、内分泌科等，陈再君主任的讲座获得广泛好评，充分展示我院核医学科碘-131治疗甲状腺疾病在湖南省的地位和影响力。
